包括同意のお願い

徳島県立中央病院は,高度の医療を患者さんに提供するため,日々努力を続けております。
医療水準の一層の向上を目指すためには,診断や治療の進歩に貢献する研究及び医療従事者への教育などに対する積極的な取り組みが必要不可欠であります。
このような医療環境の中にあって,徳島県立中央病院では,研究,教育,認定医・専門医・指導医等の申請のため, あるいは研修施設認定のために,患者さんの診療情報,試料等を利用させていただくことに対してのご同意を, ここに一括してお願いするものであります。
ご同意をいただくに当たっての説明内容は以下のとおりです。
  • 1 診療情報とは,診療録(カルテ),レントゲン写真や内視鏡写真,身体の写真など画像情報と血液検査,病理検査などの検査結果のことです。
  • 2 試料とは,臨床検査に用いた血液,尿など,診断のための生検(内視鏡検査などの際に組織の一部を採取すること)試料,手術で切除した組織などです。
  • 3 診療情報等を,研究・教育・認定医,専門医,指導医等の申請のため,あるいは研修施設認定の目的に利用させていただきます。
      診療検体等を研究に用いる場合には,わが国の研究に関する倫理指針等に従って厳格に利用します。
  • 4 診療情報,試料等は,病院が責任をもって保存・管理し,適切に利用します。利用にあたっては,個人のプライバシー保護に最善の注意を払います。
  • 5 患者さん本人の意思が確認できない場合は,代諾者(保護者,後見人など)の方に同意をお願いいたします。
  • 6 同意していただいた後でも,いつでも同意を撤回することができます。また,不同意であっても,診療上の不利益を受けることは決してありません。
      なお,同意していただけない場合は,主治医・担当医へお申し出いただくとともに,別にお渡しする不同意書へのご記入をお願いいたします。
平成27年1月21日
徳島県立中央病院長
問い合わせ先
徳島県立中央病院事務局医事課医事・診療情報担当  電話:088-631-7151 内線(2701)

中央病院を受診された患者様へ[PDF:179KB]

不同意書[PDF:128KB]

不同意書[DOCX:24KB]

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