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入院中の他保険医療機関受診について

当院に入院中の患者さんの場合

　当院に入院中の患者さんが、専門的な診療が必要となったため他保険医療機関を外来受診する場合は、医師間で連絡する紹介状の他に、事務用の情報提供として、「入院中の患者さんの他院受診について」の用紙を添付しております。他保険医療機関におけるレセプト請求コメントは、こちらの情報を御利用ください。

入院中の患者さんの他院受診について

平成　　年　　月　　日
保険医療機関　御中

本日貴院を受診いたします、当院に入院中の患者さんの情報は次のとおりです。

  1. 患　者　氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
  2. 生　年　月　日：　明・大・昭・平　　　　年　　　　月　　　　日
  3. 算定する入院料：一般病棟入院基本料10対1
    　　　　　　　　　　　結核病棟入院基本料10対1
    　　　　　　　　　　　救命救急入院料1
    　　　　　　　　　　　亜急性期入院医療管理料1
  4. 入院診療科：　　　　　　　　　　　　　　科
  5. 受診する理由：




〒778-8503
徳島県三好市池田町シマ815-2
徳島県立三好病院
電　話：0883-72-1131
FAX：0883-72-6910

他院に入院中の患者さんが当院を外来受診した場合

他保険医療機関に入院中の患者さんが当院を外来受診する場合、入院元保険医療機関におかれましては、患者情報を提供していただくようお願いいたします。

※当院がレセプト請求する際には患者さんの次の情報が必要になりますので、よろしくお願いいたします。

  1. 入院元保険医療機関名
  2. 算定する入院料
  3. 受診する理由
  4. 入院診療科
  5. 受診日数

※なお、DPC算定病院入院中の患者さんが外来受診した場合は、当院でレセプト請求ができない場合があります。その場合、合議の上、入院元保険医療機関に費用を請求させていただくことになりますので、あらかじめ御了承ください。