共通問診票

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例:徳島 太郎

半角数字で入力してください。

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例:事務員、農業、技術職 等

例:〇〇〇〇症、令和〇年〇月~〇月、徳島太郎クリニック

例:〇〇〇〇症、令和〇年〇月~〇月、徳島太郎クリニック

例:1日20本、平成〇年~令和〇年

例:缶ビール2本